Memasuki Juni 2026 BPJS Kesehatan menjadi program jaminan kesehatan yang dimanfaatkan jutaan masyarakat Indonesia untuk mendapatkan layanan medis dengan biaya yang lebih ringan. Meski demikian, tidak semua jenis penyakit, pengobatan, maupun tindakan medis dapat ditanggung oleh program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Masih banyak peserta yang beranggapan bahwa seluruh layanan kesehatan otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan. Padahal, terdapat sejumlah pengecualian yang telah diatur dalam regulasi pemerintah.
Oleh karena itu, penting bagi peserta untuk memahami batasan manfaat yang diberikan agar tidak terjadi kesalahpahaman saat membutuhkan layanan kesehatan.
Daftar Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan memberikan jaminan pembiayaan untuk berbagai layanan medis sesuai ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Namun, tidak semua jenis pelayanan kesehatan dan kondisi penyakit dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Berikut daftar layanan dan kondisi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan:
- Penyakit yang terjadi akibat wabah atau kejadian luar biasa (KLB).
- Layanan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik untuk tujuan kosmetik.
- Perawatan ortodonti, seperti pemasangan dan perawatan behel.
- Penyakit atau cedera yang timbul akibat tindak pidana, termasuk penganiayaan dan kekerasan seksual.
- Cedera yang disebabkan oleh tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
- Penyakit yang muncul akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat-obatan tertentu.
- Pengobatan infertilitas atau program penanganan masalah kesuburan.
- Cedera akibat kejadian yang sebenarnya dapat dicegah, seperti tawuran atau perkelahian.
- Pengobatan maupun perawatan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
- Tindakan medis yang masih bersifat eksperimen, penelitian, atau uji coba.
- Pengobatan alternatif, tradisional, dan komplementer yang efektivitasnya belum terbukti secara ilmiah.
- Penyediaan alat kontrasepsi.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga (PKRT).
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan tidak sesuai prosedur atau atas permintaan pribadi peserta.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
Dengan mengetahui daftar pengecualian tersebut, peserta dapat memahami layanan apa saja yang dapat dan tidak dapat dibiayai oleh BPJS Kesehatan.
Jenis Operasi yang Tidak Bisa Diklaim Melalui BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan pada prinsipnya hanya menanggung tindakan medis yang memiliki indikasi kesehatan yang jelas dan bertujuan memulihkan fungsi tubuh. Karena itu, operasi yang bersifat pilihan pribadi atau estetika tidak termasuk dalam penjaminan.
Adapun sebagai berikut:
- Operasi Plastik Estetika
Contohnya adalah operasi untuk mempercantik penampilan seperti memancungkan hidung. Namun, apabila operasi plastik dilakukan untuk kebutuhan rekonstruksi akibat kecelakaan atau kondisi medis tertentu, BPJS Kesehatan dapat memberikan penjaminan. - Operasi Lasik
Tindakan lasik tidak ditanggung karena dianggap bukan kebutuhan medis yang mendesak. Sebaliknya, BPJS Kesehatan dapat menanggung operasi mata yang memiliki indikasi medis, seperti operasi katarak. - Operasi Caesar Tanpa Indikasi Medis
Persalinan dengan operasi caesar yang dilakukan atas pilihan pribadi umumnya tidak dijamin. Akan tetapi, jika tindakan tersebut direkomendasikan dokter karena alasan medis yang membahayakan ibu atau janin, maka BPJS Kesehatan dapat menanggung biayanya.
Agar tindakan operasi dapat dijamin BPJS Kesehatan, peserta harus memperoleh rujukan resmi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama, memiliki indikasi medis yang jelas, serta menjalani tindakan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Besaran Iuran BPJS Kesehatan Tahun 2026
Untuk peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI), biaya iuran sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Sementara itu, pekerja penerima upah (PPU) dikenakan iuran sebesar 5 persen dari gaji bulanan, dengan pembagian 4 persen dibayar pemberi kerja dan 1 persen dibayar pekerja.
Bagi peserta mandiri atau Bukan Penerima Upah (PBPU), besaran iuran yang berlaku adalah:
- Kelas III: Rp42.000 per orang per bulan.
- Kelas II: Rp100.000 per orang per bulan.
- Kelas I: Rp150.000 per orang per bulan.
Selain peserta mandiri, pemerintah juga memberikan skema khusus bagi veteran, perintis kemerdekaan, serta kelompok tertentu lainnya yang iurannya ditanggung sesuai ketentuan yang berlaku.
Penutup
Memahami layanan yang dijamin maupun yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan dapat membantu peserta memanfaatkan program JKN secara optimal.
Untuk mendapatkan informasi terbaru mengenai manfaat dan iuran BPJS Kesehatan, peserta disarankan selalu mengikuti pengumuman resmi dari BPJS Kesehatan maupun pemerintah
